入所申込
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入所希望日	令和 年月日
氏名（カナ）※	セイ メイ ※全角カナ入力(例　トンダバヤシ　タロウ)
氏名（漢字）※	姓 名 ※全角漢字入力(例　富田林　太朗)
性別※	選択 男 女
生年月日※	選択 令和 平成 昭和 大正 明治 年月日
現住所※	郵便番号をご入力頂けば、住所の一部が自動入力されます。 〒 ※英数半角入力 (例000-0000） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 不明 その他 市区町村 　　番地 　建物名 住民票を参照の上ご入力ください。
本籍住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 不明 その他 市区町村 　　番地 住民票を参照の上ご入力ください。
電話番号(自宅)※	− − ※英数半角入力 (例000-0000-0000） 携帯のみ所持の方はこちらにご入力ください。
電話番号(携帯)	− − ※英数半角入力 (例000-0000-0000）
Ｅ−ｍａｉｌ※	※英数半角入力
Ｅ−ｍａｉｌ 確認の為再入力※	※英数半角入力
希望免許※	選択 普通車（ＭＴ） 普通車（ＡＴ） 普通ＡＴ限定解除審査 普通二輪車（ＭＴ） 小型二輪車（ＭＴ） 普通二輪車（ＡＴ） 小型二輪車（ＡＴ） 普通二輪審査（ＭＴ） 普通二輪審査（ＡＴ） 小型二輪審査（ＭＴ）
所持免許※	選択 なし あり
◆◆◆　免許をお持ちの方は免許証参照の上、下記の項目にも入力お願いします　◆◆◆
交付年月日	選択 令和 平成 昭和 大正 明治 年月日
照会番号	（交付日右横に書いてある数字）
有効期限	令和 年月日まで有効 （月日は表記されている方のみ ）
免許証番号	第号
免許取得年月日	二・小・原 選択 令和 平成 昭和 大正 明治 年月日 　　他　　 選択 令和 平成 昭和 大正 明治 年月日 　二　種　 選択 令和 平成 昭和 大正 明治 年月日
ご意見・ご希望
使用許諾	（使用許諾） 個人情報の取扱いに関する苦情・相談の受付 窓口は下記のとおりとなります。 大阪府富田林市寿町３丁目７番７号 大阪府公安委員会指定 富田林モータースクール「苦情・相談窓口」 電話　0721-23-4500