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免許種別
*
複数選択可
普通免許(MT)
普通免許(AT限定)
中型車
準中型車
大型二輪車
AT限定大型二輪車
普通二輪車
AT限定普通二輪車
普通二輪車(小型限定)
AT小型限定普通二輪車
お名前
*
※全角漢字入力(例 千松 太朗)
フリガナ
*
※全角カナ入力(例 センショウ タロウ)
性別
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男
女
生年月日
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令和
平成
昭和
大正
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元
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99
年
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3
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12
月
1
2
3
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6
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31
日
住所
*
郵便番号をご入力頂けば、住所の一部が自動入力されます。
〒
※英数半角入力 (例000-0000)
(市町村名／番地)
(ビル名 等)
電話番号
*
※英数半角入力 (例000-0000-0000）
Email
*
※英数半角入力
所持免許
*
複数選択可
普通免許(MT)
普通免許(AT限定)
普通二種免許(MT)
普通二種免許(AT限定)
準中型免許
準中型5t免許(MT)
準中型5t免許(AT限定)
中型免許
中型8t免許(MT)
中型8t免許(AT限定)
大特
大型二輪車
AT限定大型二輪車
普通二輪車
AT限定普通二輪車
普通二輪車(小型限定)
AT小型限定普通二輪車
原付
なし
入校希望日
*
令和
平成
昭和
大正
明治
元
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3
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8
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99
年
1
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1
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日
ご職業
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高校生
大学生
専門学生
その他学生
会社員
自営業
医師･歯科医師
看護士･准看護士
保健士･助産士
その他(応急免除職業者)
公務員
団体職員
その他
備考